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Ihr Familienstand:

alleinstehend / single

verheiratet, ein Ehepartner mitversichert
verheiratet, beide Ehepartner hauptversichert
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    Alter Ehepartner Jahre


mitversicherte Kinder:

keine mitversicherten Kinder

1 mitversichertes Kind
    Alter des Kindes Jahre

2 mitversicherte Kinder
    Alter der Kinder und Jahre

3 mitversicherte Kinder
    Alter der Kinder , und Jahre

4 mitversicherte Kinder
    Alter der Kinder , , und Jahre




Sind Sie bereit, regelmäßig zu Vorsorgeuntersuchungen zu gehen (Zahnarzt, Krebsvorsorge)?
ja       nein

Sind Sie Nichtraucher oder bereit, das Rauchen aufzugeben?
ja       nein




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